רינת רב הון- השתתפות המטפל במרחב הצורך

השתתפות המטפל במרחב הצורך

מאת :רינת רב-הון M.S.W
התוכנית לפסיכותרפיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

תקציר
עבודה זו מהוה נדבך נוסף בהבהרתה והמשגתה של נוכחות טיפולית המניחה כי דרך התפתחות העצמי, הנה באמצעות התאמתה של הסביבה לצרכיו. צרכי העצמי, עוברים החייאה במהלך הטיפול בצורה של העברה נרקיסיסטית. החייאה זו מביאה עמה לא רק את התקווה שהסביבה העכשווית כלומר הטיפולית תצלח בהתאמה מתאימה אם כי מאוחרת , אלא גם מעוררת את החרדה מחזרתה של האכזבה המוכרת מהעבר. מורכבות זו מגולמת בצורה של פוטנציאל העברתי, במובן זה שמהות ההעברה המופעלת תלויה באופן בו תזהה הסביבה הטיפולית את הצורך ותפגוש אותו. הספרות המקצועית מדגישה את החשיבות שבזיהוי מדויק של הצורך ובהיענות מתאימה אליו בשלבי ההתפתחות הראשוניים, אך חסרה הרחבה של נגזרות אלו לנוכחות טיפולית. עבודה זו מניחה שצורך המתעורר לחיים זקוק למרחב מחייה , השונה במהותו מאיכות המדברת על הצורך. מדובר ב"מרחב הצורך" שהוא מרחב ההוויה, ומכאן הקריטיות של נוכחותו המשתתפת של המטפל. השאלה המרכזית שעולה בהקשר זה, אינה אם מספקים או מתסכלים צרכים אלו, אלא כיצד פוגשים את הצורך בנוכחות מהווה. נוכחות המדברת בשפת הצורך, שהיא שפה של הסכמה, של השתתפות ושל מפגש.

אני מבקשת להודות למוריי ולחבריי על שקראו את עבודתי, ושיתפו אותי בנדיבות במחשבותיהם: יוסי טמיר, רענן קולקה, נאווה יפה, חגית צאן, ודוד קיטרון.

מבוא

מבחינה היסטורית , נתן לאומר, שההקשבה והמבט המופנה לצורך, מופיעים כבר בתיאוריי המקרה הראשונים של ברויר ופרויד ב"מחקרים בהיסטריה" ( 1 ). החל מנכונותו של ברוייר לאפשר לאנה או (ברטה פפנהיים) לספר על אירועים מעברה, ולאפשר לה את התהליך אותו כינתה "ריפוי בדיבור" או "ניקוי ארובות". ובהמשך בנכונות שגילה פרויד להקשיב לצורך של אמי פון נ. (פאני מוזר) לספר לו את אשר על לבה, בתגובה לבקשתה שיפסיק לשאול אותה מהיכן הדברים נובעים. הקשבה זו לצורך, גם אם לא הומשגה כך, תרמה לפי ברומברג (2 ), לא רק להיווצרותו של הכלל הבסיסי בפסיכואנליזה, הכלל של אסוציאציות חופשיות, אלא שנתן לראותה כסמן התחלתי להכרה , שיהיה זה טיפולי יותר להצטרף לתפיסת המטופל לגבי מה משמעותי עבורו, מאשר לנסות לפענח את המטופל ולהכתיב לו מה משמעותי .בנוסף נתן ללמוד מהתרחשות היסטורית זו, על שפת הצורך, שהיא השפה דרכה מבטא העצמי את מצבו. על פניו, נראות הבקשות של אמי פון נ. ושל אנה או פשוטות למדי. המטופלות באופן מודע, גלוי וישיר מבקשות שיניחו להן לספר את אשר על לבן לא הפרעות. כביכול אין בכך התרחשות אנליטית מעוררת עניין, שהרי הדברים אינם זקוקים לפענוח ולפרוש, והאזור בו אנו נמצאים אינו אזור של קונפליקט. הבקשה זקוקה לנכוחות פשוטה, שתאפשר את אותה ההתרחשות הנדרשת, כלומר האפשרות לספר, ללא הכוונה או הפרעה. זו למעשה המשמעות של התרחשות- במובן זה שלא מדובר באזור של עובדות ולא של חתירה לעבר מטרה מסוימת. אלא בקבלה של מה שמתעורר ומתקיים באותו הרגע כפי שהוא.
הרעיון של זיהוי והתאמה למקום בו נמצא המטופל הופיע גם בהמשך ברוויזיה שעשה פרויד למודל הטופוגרפי. משגילה מתוך המפגש עם מטופליו, שהעלאתם של חומרים לא מודעים מובילה להתנגדות פיתח את המודל הסטרוקטוראלי והגדיר את התנאים המתאימים והחיוניים על מנת שהפרוש יתקבל ע"י המטופל. פרויד (3 ), התייחס לעיתוי המתאים למתן הפירוש בשני מובנים: האחד, שהמטופל, בעזרת הכנה מתאימה, יהיה קרוב מספיק לחומר המודחק כך שהפרשנות תהיה קרובה לאזורי המודעות בהם הוא נמצא. הגורם השני קשור להתבססותה של ההעברה. ניסיון למהר ולמסור את הלא מודע למטופל לא מסייעת , אלא מפריעה גם להתבססות ההעברה וגם לאפקטיביות של הפירוש כסוכן השינוי. הוא התייחס להמלצותיו אלה כאל "טאקט רפואי". פרנצי (4 ), במאמרו "על האלסטיות של הטכניקה הפסיכואנליטית" הרחיב והעמיק את מושג הטאקט הרפואי של פרויד וכנה אותו "טאקט פסיכולוגי" שהוא לדבריו היכולת לאמפטיה.( באופן דומה שינה פרנצי (5 )את דימוי "הרופא המנתח" של פרויד ל"רופא מיילד") . אותה ההקשבה וההבנה למקום בו נמצא המטופל רגשית, תוך הכרה בהשפעה שיש לדברי המטפל על המטופל .ברמן (6 ) מציין שפרנצי התייעץ עם פרויד טרם פרסום מאמרו זה, ומבלי לציין זאת ישירות במאמר ציטט את תגובתו של פרויד: " הכותרת אלסטיות היא מצוינת, וראויה שיעשה בה שימוש נרחב יותר, שכן עצותיי על הטכניקה בשעתו בעיקרן שליליות. סברתי שהדבר החשוב ביותר הוא להדגיש את מה אין לעשות, ולהפנות את תשומת הלב לפיתויים ולמכשלות בדרכה של האנליזה. את כל שאר הדברים החיוביים שיש לעשות השארתי למה שאתה מכנה "טאקט". אולם התוצאה הייתה שהצייתנים לא הבחינו באלסטיות שבהתראות אלה, ונכנעו לאיסורים כאילו היו טאבו". בהמשך מביע פרויד את דאגתו שהוויתור על הצגת הדברים באופן מדעי ואובייקטיבי יובילו לשרירותיות, ולכניסה של מימדים מיסטיים. כפי שנראה גם בהמשך הדרך, החיפוש אחר אלסטיות, כלומר גמישות והתאמה, מלווים יהיו בחשש משרירותיות. שכן אזורי החוויה הסובייקטיבית אינם ניתנים להגדרה מדעית . הכרתם באמצעות הקשבה אמפתית, שאחד מבסיסיה הינו הניסיון להבין כיצד הדברים נחווים ונראים מנקודת המבט הסובייקטיבית של המטופל, שונה מאזורי קונפליקט, בהם מדובר בחשיפתו של הקונפליקט הלא מודע. השאלה העולה כאן אינה קשורה רק למידת הדיוק המדעי, אלא נוגעת בשאלה מהותית בדבר הכוחות המניעים את האדם. כפי שניסח זאת קולקה בהקדמה למהדורה העברית של ספרו של קוהוט "כיצד מרפאת האנליזה": "העצמי איננו יש קיים, אלא פוטנציה הניתנת לבריאה מתמדת במטריצה המתאימה " (7, עמוד 17 ).
בפרספקטיבה היסטורית נתן לאומר שהמעבר מהתמקדות בדחף ובנפתוליו, ומהתמקדות בלעדית בעולם הפנימי הלא מודע, לעבר התהוות העצמי בסביבה מאפשרת ומנכיחה, לצד המשגות המדגישות את המימד ההתפתחותי, הובילו לחיפוש אחר נוכחות טיפולית שתהיה בהתאמה להתפתחויות אלו, בנוסף ומעבר למתן פירוש. נוצר מצב בו הספרות המקצועית עשירה בתיאורים המדגישים את הקריטיות של הזיהוי המדויק של הצורך ובהיענות המותאמת אליו בעקר בשלבי התפתחות ראשוניים, אך חסרה המשגה של נגזרות אלו לנוכחות הטיפולית. יש לכך בעיני סיבות רבות. חלקן היסטוריות ונשענות על מה שכונה על ידי באלינט (8 ) "הטראומה של התנועה הפסיכואנליטית" , בהתייחסו לחילוקי הדעות שבין פרויד לפרנצי. נראה שבאותה הטראומה התעוררו החששות המלווים לעיתים עד היום, שהתרחקות גדולה מדי מהמלצת ההתנזרות של פרויד תוביל לאובדן דרך כפי שקרה לפרנצי באנליזה ההדדית עם ר.נ .כך שלצדה של פריצת דרך תאורטית השאיר לנו פרנצי ירושה לא פשוטה במובן של חיפוש הדרך להתקיימותה של נוכחות אנליטית מותאמת ונענית אשר תוביל להמשך התפתחות ולא לקריסת מערכות. מטען היסטורי נוסף קשור למרכזיותו של הדחף, והחשש שמותאמות, אם נתפסת בשפה דיחפית, פרושה סיפוק דיחפי/יצרי. ההתפתחות שחלה בשדה הפסיכואנליטי מהתמקדות בדחף לעבר הבנת הצורך, באה לידי ביטוי גם בהכרה באנרגיה שהיא לא דיחפית, אלא אנרגיה נרקיסיסטית. הליבידו הווה עבור פרויד את האנרגיה הנפשית היחידה, שיכולה הייתה להיות מופנית כלפי האוביקט , או מופנית פנימה אל העצמי (9). קוהוט לעומתו הניח כי התופעה הנרקיסיסטית מעידה על קיומה של אנרגיה נפרדת, אנרגיה נרקיסיסטית (10).
לא רק מטענים היסטוריים היקשו ומקשים על המשגתה של עמדה אנליטית מותאמת, אלא מגוון של שאלות מורכבות המונחות לפתחו של מי שמאמין שזו אכן הדרך לצמיחה ספונטאנית, ולא הגנתית (קוהוט) או הישרדותית (וויניקוט). במובן של הישענות על אותה נקודת כובד מרכזית של התאמה כמאפשרת צמיחה, ותרגומה לנוכחות אנליטית. השאלה המרכזית קשורה לאופן בו אנו מבינים את העצמי וצרכיו, הבנה המתבססת על המודל ההתפתחותי של יחסי אם-תינוק. בדומה לאופן בו מתהווה העצמי בסביבה אימהית מותאמת, מחזיקה ומנכיחה, כך זקוק העצמי, ובודאי העצמי שנפגע, לסביבה טיפולית שכזו. ויניקוט היה זה שהדגיש וחקר את התהוותה של החוויה הסובייקטיבית-של החופש להרגיש ולחוות. הוא התייחס למהות האימהית הראשונית, ודן בשילוב שבין המימד הפיזי התפתחותי למימד הנפשי. מהות אימהית זו מאופיינת בהתאמה פעילה של האם לצרכי התינוק . "תחילה מדובר בהתאמה כמעט מושלמת בה התינוק מוחזק ע"י הסביבה ובאותה העת אינו יודע על קיומה של סביבה זו ונמצא עמה במצב של אחדות" (11, עמוד 283 ). ממקום זה של חוויה אחודותית מתאפשרת החוויה של רציפות הקיום. ויניקוט דן בסינכרוניזציה, בה יכולה האם להרגיש את עצמה כתינוק שלה, וממקום זה לפגוש את צרכיו. התאמה זו מתמעטת בהדרגה, בהתאם להשתנות צרכי התינוק והתפתחותו. התפתחות זו תוארה על ידי ויניקוט כמאופיינת במעבר מהאם הסוביקטיבית, זו המסכימה להיברא על ידי התינוק שלה, ולהיות מה שהתינוק שלה צריך שתהיה, לאם האוביקטיבית, שעליה לשרוד את מתקפותיו ללא נטישה ונקמנות. אוגדן (12) פרש והרחיב שבתהליך בו האם נעשית מוכרת בעיתוי המתאים, ובדרך שאינה מפחידה ואינה מפירה את תחושת רציפות הקיום, המציאות אינה מוכחשת והפנטזיה אינה מרוקנת מתחושת חיות ומשחק . בראשית, בתחילתם של החיים, מתקיימת אם כן מותאמות אקטיבית . האם –הסביבה היא זו שעושה את ההתאמה. מענה אמהי מותאם ונענה שמאפיין את חווית האחזקה האחדותית מוביל בהמשך להיווצרות מרחב אינטראקטיבי שבו יתרחש התהליך ההדרגתי של ההפרדות תוך כדי בנית שלב מעבר בין הוויה של נפרדות להוויה של מזיגה (ויניקוט כינה זאת "מרחב פוטנציאלי").
ביון (13) תאר את האם-מיכל שמצליחה להחזיר לתינוק שלה, באמצעות פעולת ה reverie , ורסיה אמיתית של עצמו, כלומר זיהוי מותאם ומדויק של מקור מצוקתו ועיבוד החרדה של התינוק (דהטוקסיפיקציה) ושל אמו. כאשר האם מזהה ומפרשת נכון את מקור אי הנחת של התינוק במידה מספקת, תהיה לתינוק לא רק תחושה של הרגעות, אלא גם תחילתה של חוויה של להיות מובן. ואילו כאשר האם חרדה מאד והגנתית, היא עלולה לזהות לא נכון את הצורך. וואדל (14 ) מדגישה שדרושה מידה של התאמה (correspondence ) בין הצורך שהורגש לבין המענה שנתן, על מנת שתתאפשר חוויה של צמיחה .
קוהוט (15 ) תאר את חווית ההתאמה באמצעות המושג זולתעצמי. מנקודת המבט של התינוק זהו זולת שנחווה כחלק מעצמו, כמו "איבר מאברי גופו" ומתוך כך מספק מענה תואם לצרכיו. מנקודת המבט של הזולת מדובר על נכונותו להשהות את צרכיו כדי להקשיב באופן המלא והקרוב ביותר לצרכיו של התינוק. לזהותם, להבינם ולפגוש אותם באופן מותאם. קוהוט הניח שהתינוק מתחיל את חייו בהוויה וירטואלית, כלומר הוא קיים כממשות בתוך המרחב החוויתי של האם. הנחה זו מבוססת על התפיסה שישות נהיית כי רואים אותה. תיאור התפתחותי זה מזכיר את הפרדוכס של ויניקוט " מה שיש שם קיים כי האם רואה, ובשביל שהיא תראה זה חייב להיות שם". מן ההוויה הוירטואלית צומח העצמי הגרעיני, באמצעות נוכחות מותאמת לצרכי העצמי המתהווה. בעיקרה, זוהי נוכחות שרואה ובכך מנכיחה, ונוכחות שניתן לסמוך עליה כמקור אמין להרגעה ולביטחון.

תסכול אופטימאלי ומותאמות אופטימאלית

כפי שצוין, למרות העושר התיאורטי המדגיש את חשיבותה של נוכחותה המתאימה של הסביבה לצרכי העצמי, רק בעשור האחרון החלה המשגה יותר שיטתית של נוכחות אנליטית המבוססת על זיהוי הצורך ההתפתחותי, וחיפוש אחר הדרך המתאימה והאופטימאלית לפגוש צורך זה. המשגה זו מעלה את השאלה בדבר טיב הקשר שבין תסכול אופטימאלי לבין מותאמות אופטימאלית. נקודת המוצא הנה, שההפך מתסכול אינו סיפוק אלא מפגש מתאים, לפיכך תסכול אופטימאלי ומותאמות אופטימאלית אינם מהווים אופנויות מנוגדות או סותרות. תסכול אופטימאלי הינו נתון קיומי, המתקיים מעצם היותנו בני אדם, ולפיכך הטעויות שלנו הינן בלתי נמנעות. מותאמות אופטימאלית אינה מכוונת להתעלם מנתון קיומי זה. אלא זוהי אופנות התייחסות המתקיימת בד בבד עם ההכרה בכך שתסכולים וכשלים אכן מתרחשים. הקשר המתקיים בין שתי אופנויות אלה הינו, שמותאמות אופטימאלית מהווה מצע חיוני התחלתי על מנת שהתסכול יהיה אופטימאלי. השאלה הרלוונטית הינה, לדברי באקאל (16 ) מהי שאיפתנו כמטפלים. לצד התרחשויות משמעותיות המתקיימות במצבים של תסכול אופטימאלי, לא נתן להגדיר תסכול, גם אם אופטימאלי כשאיפה טיפולית. אם נחזור לכתביהם של וויניקוט ושל קוהוט, נראה את החשיבות שהייתה עבור כל אחד מהם למותאמות אופטימאלית, לתסכול אופטימאלי ולקשר האפשרי ביניהם. כפי שצויין, ויניקוט (17 ) מדבר על התאמה פעילה לצורך התפתחותי. על בסיס התאמה פעילה זו , תתעורר מחדש התקווה שהוקפאה: שהסביבה העכשווית, כלומר הטיפולית, תצלח בהתאמה מתאימה אם כי מאוחרת. באמירה זו מגולם הפרדוקס, הקשה כל כך לאחזקה טיפולית. פרדוקס שנתן לתארו כך: "אני אתן את עצמי לתהליך, ואתמסר, רק אחרי שאדע שהמטפל שלי יוכל להחזיק התמסרות זו, אבל אדע בביטחון שאחזקה זו אפשרית, רק אחרי שאתמסר". עמדה אנליטית של מותאמות הממקדת את המבט על הצורך העכשווי, כפי שמופיע בטיפול, מנסה להגיד בתשובה: "זה מה שהבנתי שאתה צריך עכשיו, ואני אחפש את הדרך כדי לפגוש צורך זה באופן שיחווה על ידך כמתאים". כך ניתנת הרשות וההסכמה, אולי גם ההזמנה, להפשיר את הכמיהה, את הצורך שהוקפא. משנוצרת תשתית זו, מדגיש וויניקוט , ישתמש המטופל בכשלונות הבלתי נמנעים של המטפל על מנת לבטא את הכעס על כשלונות ההווה המיצגים כשלונות עבר. הדבר הראשון שיש לעשות במצב של כשל, הוא כותב , זה לתת הכרה למה השתבש, לצורך שהוחמץ, כלומר התייחסות מדויקת למקום בו טעה המטפל. לא ניתן יהיה להתקדם, הוא מדגיש, עד שהמטפל ימצא את הטעות שלו וייתן לה הכרה. ניסיונות ההבנה של המטפל לגבי מהות אי התאמה מתחילים בכך שהמטפל מזהה את התגובה לכשל: ביטויים של אכזבה, כעס, הסתגרות, ציניות- כל מטופל בהתאם לסגנונו האישי במצבים אלה. הבנת הביטויים הריגשיים וההתנהגותיים האלה כתגובה לאכזבה, הינו הצעד הראשון. הצעד הבא הוא להכיר בכך שהאכזבה התעוררה על רקע התקיימותה של ציפייה שלא נענתה ומתוך האכזבה ועל תשתיתה התהוותה והתגבשה החרדה מהישנותה של חווית האכזבה . תפיסה זו של פסיכולוגית העצמי לכפיית החזרה מתוארת ע"י אורנשטיין ( 18) בספרות כ"אימה מחזרתיות". בבסיסה מתקיים החיפוש אחר התנסות חדשה. אלא שבחיפוש זה מתקיימים סיכונים עבור העצמי. קיטרון (19 ) תאר זאת כך: עצם החשיפה לכמיהה משאירה את העצמי בעמדת פגיעות הבאה לידי ביטוי בתנודתיות שבין תקווה חדשה ופחד מהישנותה של האכזבה. בעיני, חשיבותה של הבנה זו מתומצתת לרגע ההווה בטיפול, שבו מתקיימת הציפיה לעתיד (התקווה) על רקע העבר (הפגיעות).
יחסו של קוהוט לשאלה מה בונה את האדם הינו מורכב: מה שהוא מקבל, כלומר אספקה של חוויות חיוניות לצמיחה וצבירתן של חוויות אלו, או מה שהוא לא מקבל כלומר אותו החסר המניע את המנגנון הפנימי שמוביל לאספקה עצמית. מצד אחד קוהוט (20) ייחס כידוע, חשיבות רבה לתסכול האופטימאלי ולהפנמה המתמירה המתרחשת במצבים אלה. הוא הניח כי ההתפתחות נובעת דווקא מכישלונה הלא טראומטי של סביבה אמפטית, שכן העצמי מתגייס אז לקחת על עצמו את תפקידיה של הסביבה שכשלה. יכולת זו הייתה בעיניו: " הנכס רב-הערך ביותר הנתון בידי בני אנוש": היכולת להגיב לתסכולים אופטימליים באמצעות הפנמות ממירות ושינוי יצירתי". מצד שני המושג זולתעצמי שהינו בתשתית התאוריה ההתפתחותית והקלינית מניח התפתחות שאינה באה בתגובה ל- אלא התפתחות הנובעת מ- (נוכחות מותאמת). טענתו של קוהוט כי האדם אינו יכול להתקיים פסיכולוגית בסביבה שאינה מגיבה אליו באופן אמפטי, ממש כשם שהאדם אינו יכול להתקיים באטמוספירה ללא חמצן, מחזקת טענה זו. כלומר אספקת החמצן הפסיכולוגי, אותה עמדה של משוקעות אמפטית מתמשכת, מתקבלת מבלי שנתן על כך את הדעת, כל עוד היא מתאימה. כך גם מתאר קוהוט (21) את העצמי: העצמי השקט הפועל בתחושת הרמוניה כמעט ואינו מורגש, את ביטוייו נראה במצב של דיסהרמוניה . מורכבות זו מתבטאת גם בנגזרת של הבנה זו לגבי התהליך המרפא בטיפול, שתואר על ידו כמורכב משני שלבים: שלב הבנה ושלב הפירוש. שלב ההבנה מהווה את התפיסה הנכונה, קרובת החוויה של מהות מצבו הפנימי של המטופל. בתוך חווית ההעברה, מתרחש תהליך של הבנה מדויקת למדי של הצורך ההתפתחותי שעבר החייאה בקונטקסט העכשווי. קוהוט טוען שתהליך זה מתסכל במידת מה משום שלמרות הבנתו של המטפל את המטופל עדיין אין הוא פועל בהתאם להבנה זו. הוא כותב: "תסכול אופטימלי ולא סיפוק אופטימלי משום שבאמצעות ההבנה מכונן מחדש חיבור אמפטי אשר מהווה תחליף למימושו בפועל של הצורך" (22, עמוד 165 ). השלב הבא, הנו שלב ההסבר הדינמי-גנטי. הוא מדגיש חזור והדגש כי אינו מוביל בדבריו לשינוי בטכניקה הפסיכואנליטית הבסיסית. לאחר שנפרשת ההעברה , היא מפורשת ומעובדת באופן שיטתי. לצד זאת הוא טוען כי הינתנות לאנליזה, תלויה בכך שהעצמי עודנו בחיפש, פוטנציאלי לפחות, אחר זולתיעצמי נענים גם אם אותו שריד עלול להיות מודחק או מפוצל . הכוח המניע המהותי בעיניו לתהליך האנאליטי נקבע על ידי הפעלתם מחדש של צרכים התפתחותיים של העצמי שסוכלו, "כלומר חיפושו המחודש של העצמי הניזוק אחר תגובות מגבירות התפתחות של זולתעצמי אמפטי". מכאן משתמע שבעמדתנו הטיפולית נחפש אחר הדרך להיות אותו זולתעצמי המתקיים במכוונות בסיסית לעצמיותו של המטופל שלנו. מדובר באותה הדרך הייחודית בה יוביל ויכוון אותנו המטופל שלנו לעולמו, לשפתו, באמצעות אותם האיתותים העדינים, אלה הנאמרים במילים, ואלה הנאמרים ללא מילים, בתנוחת הגוף, באנחה, בשתיקה וכדומה. אותם הסימנים הרומזים לנו האם אנחנו , קרובים מספיק למה שמבקש להאמר, להחוות, למה שזקוק להכרה ולהבנה .למה יכול להישמע ברגע נתון, מדובר במוניטורינג עדין ומשתנה, ובתהליך של ווסות הדדי. על מצע זה של התאמה הופכת אי ההתאמה לבעלת היגיון פנימי. שהרי לא פעם אנו עדים למבוכה ולבלבול המלווים תגובה עוצמתית של כעס ואכזבה אחרי אי התאמה, מה שמרגיע תחושות אלה מתבסס על ההסכמה של המטפל שעכשיו בהווה קרה הדבר, התקיימה לה ציפיה אחרת מבפנים.
אעזר בווניטה קצרצרה בשלב זה על מנת להחיות מעט את הדברים, ולהמחישם. מדובר בשעה שהתקיימה לאחר מפגש משמעותי, מעורר חרדה של מטופלת שלי, עם דמות רבת משמעות מעברה. רבות דובר על המפגש הצפוי, אשר למרבה הצער, עורר אכזבה קשה וכאב לב גדול. המטופלת פתחה את הפגישה בתאור מפורט את אשר התרחש בפגישה, את שברון הלב שלה שבלט גם בפגישתנו המתוארת, בסערה הריגשית שלוותה את התאור. בסיימה לספר אמרה, "את היית צריכה להיות שם כדי לשמור עלי". לאחר שתיקה קצרה עניתי ש"נכון, הייתי צריכה לשמור עליך". נשארנו שותקות למשך רגעים מספר, במהלכם חשבתי על האמירה שלה "היית צריכה להיות שם". אמירה המחזיקה בכאב את הידיעה שאכן הייתי צריכה להיות שם. כלומר כבר מתקיימת הציפייה הבריאה להיות מוגנת בזמנים קשים. לאמירה "היית צריכה להיות שם" מלווה גם האכזבה על כך שלא הייתי שם. אלא שמטון הדיבור שלה, אופן הניסוח שלא היתה בו מן ההתרסה או ההטחה ניגנו את דבריה יותר כאמירה כואבת "לא היית שם, היית צריכה להיות". לאחר השתיקה, היא חזרה לאירוע עצמו, כשהיא קצת פחות נסערת. המהות של "היית צריכה להיות שם" לא פורקה לגורמים, ונשארה כך שלמה וכואבת, גם לא מקושרת לעבר. על העבר דובר רבות, חזרה אליו ברגע זה עלולה היתה להרחיק מהרגע. אמירה זו שלה באה כך נראה ממרחב אחר, "ממרחב הצורך". אמירות אלה מתקיימות בפני עצמן ללא זיקה למציאות או להיגיון. טמיר (23), הרחיב והדגיש את החשיבות שבהכרה ובקבלה של הצורך, ובמפגש מאפשר לצורת התקיימותו בכל רגע נתון. זאת בשונה מגישה שמשקפת את הצורך. במהותה, זוהי נוכחות טיפולית המשתתפת בהעברה, והמקבלת אחריות על כל דבר המוחייאה בה.

מרחב הצורך

המושג "מרחב הצורך" אותו אני מציעה, נשען על עבודתו רבת ההשראה של ויניקוט. לצד קווי דמיון, שבין המרחב הפוטנציאלי לבין מרחב הצורך, ישנן איכויות המבחינות בין המרחבים.
ויניקוט, בהציעו את המרחב הפוטנציאלי, הציב מימד על בפסיכואנליזה. עד לויניקוט התנהלה הפסיכואנליזה באזורים של דיכוטומיה: חוץ ופנים, פנטזיה ומציאות, סובייקט ואובייקט. ויניקוט בהציבו פסיכולוגיה של מרחב, מוסס את אותה הדיכוטומיה. המרחב הפוטנציאלי, מרחב הביניים, מהווה כאמור "מימד על". הוא איננו ביניים המורכב מפנים ומחוץ וביניים ביניהם. מדובר במימד אחר, שאין כלפיו תביעה להיות שייך לפנים או לחוץ. ויניקוט (24, עמוד 230), ניסח זאת כך:" An area which is not challenged because no claim is made on its behalf, except that it shall exist."
בדומה למרחב הפוטנציאלי, גם מרחב הצורך מתקיים במימדים משלימים ולא בדיכוטומיה. כך, שלמרות שישנם שני אנשים בחדר הטיפולים: המטפל והמטופל, הרי שנוכחותו של המטפל הינה נוכחות המהווה את עצמיותו של המטופל. בהיותו מעיין נציגות חיצונית לעצמיותו של המטופל, משהה המטפל את עצמיותו שלו. כאן מקבל מרחב הצורך את האיכויות הייחודיות לו. מרחב הצורך הינו מרחב ההוויה, ומכאן הקריטיות של נוכחותו המשתתפת של המטפל. מדובר במרחב הפוגש את הצורך באופן הנחווה כמתאים ע"י המטופל, והמאפשר לא רק חופש ביטוי אלא אפשרות להתהוות. בשונה מחומרים מנטליים כגון רצון או משאלה, הצורך, צרכי העצמי, שייכים להווייתו של האדם. השאלה המרכזית אינה אם מספקים או מתסכלים צרכים אלו, אלא כיצד פוגשים את הצורך בנוכחות מהווה. לפני שאיעזר בווינייטה לצורך המחשה, אזכיר שהנושא של זיהוי הצורך הספציפי, כלומר "ספציפיות הצורך", ראוי לדיון נפרד. בכל רגע נתון נפרשת ההוויה בפנינו, ההוויה איננה תוכן, אך התוכן הוא ההוויה. כלומר הדרך שבה ההוויה מגולמת בפנינו הינה באמצעות התוכן. האופן בו נקשיב לתוכן, נאתר בו את הצורך הספציפי,נפגוש אותו, ונסכים להשתתף בפרישתו בפנינו, הוא אשר יכריע באם יתהווה "מרחב הצורך".
לצורך המחשה, איעזר בשתי ווינייטות הלקוחות מאותה האנליזה. הוינייטה הראשונה לקוחה מהשנה השנייה, ואלו השנייה מהשנה הרביעית. מדובר באנליזה של אישה כבת ,50גרושה, אם לבת מתבגרת. איני רואה צורך לפרט את עברה המיוסר, רק אציין שחייה התנהלו בצל טרגיות קשות, הקשורות באובדן ובהמשך בניצול מצמרר שנמשך שנים. כתוצאה מהתרחשויות אלו היא הסתגרה בעולמה, וכל יציאה אל העולם ולעבר קשר, עוררה חרדה קשה ולוותה בתחושה וודאית של אכזבה צפויה. חשוב לציין שנפגשנו בימים:א,ד,ה,ו. שתי הווינייטות לקוחות מיום ראשון, יום שניקז לתוכו את הקשיים מאחר והוא בא אחרי פרידה של סוף השבוע ולפני פרידה של ימים שני ושלישי. ניסיונות לשנות את ימי הפגישות שלנו לא צלחו, וכך נשאר יום ראשון כמו "אי בודד", סמל לבדידותה הקשה.

וינייטה 1 (לקוחה מהשנה השנייה לאנליזה)
הפגישה נפתחת בשתיקה כבדה. אני מחכה מעט, ושואלתמזמינה את שירה (שם בדוי) לספר לי מה אתה, היכן היא.
שירה: אני בשום מקום.
א: שום מקום שמופיע לנו ביום ראשון.
("שום מקום" כך כבר ידענו מפגישות קודמות, היה כמובן מקום. מקום בו יש "שום כלום", כלומר מקום של בדידות קשה וייאוש. במקום הזה שירה זקוקה הייתה לתגובה ממני, שכן שתיקה ממתינה התפרשה לא רק כנטישה, אלא כפי שנראה בהמשך כסכנת מוות שהובילה להתבצרות ולייאוש עמוק).
שירה:מיתת המיתות-זה כפל משמעות את יודעת. יש מתה ויש מיטה.
א: בכל יום ראשון לא ברור אם המפגש בינינו ייתן חיים.
שירה: מה שהכי הייתי רוצה זה לצאת מפה ביום ראשון בלי להתחיל להתייסר. זה עובד ככה: כשאני יוצאת ממך ביום ראשון אני כבר בדרך הביתה מתחילה להתייסר. למה לא אמרתי את זה, ולמה לא אמרתי את זה. ואז מגיע יום שני, ואני לא מדברת אתך, וביום שלישי אני כבר לא צריכה.
(הצורך, כפי שמגולם בדבריה, הינו הצורך ברציפות הקיום. כאשר הרצף מופר, כשאין רצף-אין כלום. היא נעלמת מפסיקה להיות ומפסיקה להצטרך. בשלב זה , החזירה האנליזה לשירה את הייצוג של עצמה. כשלא נפגשנו, כשלא הייתי, היא עצמה נעלמה, כלומר הפכה לאיננה.
א: בהתחלה כשאני איננה את רוצה להמשיך ולדבר איתי, לספר את מה שלא ספרת, אבל כשהזמן עובר ואני איננה את כבר לא רוצה, ליתר דיוק את מפסיקה לרצות, הרצון מומת.
שירה:יופי, לתינוקת קשה לחכות כשהיא רעבה.
(נתן לשמוע בברור, כיצד שירה מתקיפה את עצמה, כאומרת :" תפסיקי כבר להיות תינוקת רעבתנית".
א: תינוקות לא צריכים לחכות כשהם רעבים, כי אז הם מפסיקים להיות.
שירה:אבל אני ממש לא בטוחה שמותר לי לרצות את האוכל.
א:כשנתתי לך לחכות מדי הרבה זמן, הפסקת לרצות.
שירה: אולי, אבל זה לא משנה, כי אני תמיד אשאר לא מרוצה. תמיד אני אמצא סיבה לדאוג ממשהו ולהיות לא מרוצה. אז גם אם אצא מכאן יותר רגועה עדיין תבוא דאגה אחרת.
כעת, שירה מורידה את השעון שעל זרועה, היא מסובבת את השעון על האצבע והשעון "עף".
א: עדיף היה האכלה לפי הצורך ולא לפי שעון ומגבלות חיצוניות.
שתיקה- אני חשה את שירה מתלבטת לגבי הרעיון הזה של האכלה והזנה לפי צורך, ולכן אני ממתינה מספר דקות.
שירה: אני צריכה את הפגישה אתך אחרי הפגישה, ככה זה עובד. אני לוקחת ממך ולא מראה, וחושבת על הדברים אחר-כך כשאני לבד.
(גם בדבריה אלה, נתן לשמוע את חווית הבושה על ההצטרכות שלה, ואת המתקפה העצמית שבאה בעקבותיה. הצורך כפי שהבנתי אותו ברגע זה היה קשור לכך שהיא זקוקה לנוכחותי בתהליך המטבוליזם של הפגישה).
אני: אני שולחת אותך לעכל את האוכל לבד, בזמן שאת צריכה את הפגישה איתי, כדי לעכל להיות מוזנת מהמפגש שלנו.

ווייטה 2 (לקוחה מהשנה הרביעית לאנליזה)

שירה נשכבת על הספה, נעה באי שקט ואומרת:
שירה: שלום רינת, על מה את רוצה לדבר היום?
(אני מזהה את תנופת המשחק של חילופי התפקידים ומצטרפת למשחק)
אני: אולי על איך עברה השבת?
שירה:בשבת הלכתי לסרט עם ל. (שכנה). זה סרט צרפתי "מקום בכפר". מן קומדיה על אלמן שמכניס רומניה הביתה. סרט חמוד.בקולנוע לב יש סרטים טובים.
אוף אני הכי שונאת את יום ראשון. זה לא שיותר קל לי לדבר ברביעי, חמישי או שישי. אבל את ראשון אני הכי שונאת. אני תמיד מקווה שהפעם אבוא ואוכל לדבר חופשי, ואז יש את החומה הזאת ומשהו נאטם.
אני: החומה הזאת שאנחנו מכירות, ירדה בנינו מייד אחרי שספרת לי על הסרט-על אלמן שוודאי היה בודד ועל שינוי שהוא עשה בחייו.
שירה מזמזמת בתגובה את השיר "יש אי שם"
אני נזכרת ב"שום מקום" ומזהה את השיר "יש אי שם" ונותנת מילים לשיר:
אני: יש אי שם, מישהי שם מחכה לך.
(האסוציאציה של השיר, נבעה ממקום יצירתי של ההוויה).
שירה:מה זה עוזר היש אי שם הזה? אני באה לפה, כל-כך עייפה, מבזבזת את הזמן שלך ושלי.
אני: ובכל זאת, השיר הזה נבט בתוכך.
שירה:בלב שלי.
אני:שיר שמקרב לבבות. (בקולנוע לב יש כידוע סרטים טובים).
שירה: את יודעת, אני קוראת את הספר הזה, על הבחורה הזו שעברה התעללות, והייתה מאושפזת. מעניין אם את תצליחי לזהות את המקומות שאני, בלי להיות מאושפזת מזדהה אתם.
אני: קירבה, משמעותה גם לזהות ולהכיר את המכאובים.
שירה: זה נשמע מפגר שאסור לך לאכזב.
(המתקפה העצמית עדיין קיימת, אך ניתנת להתמוססות ביתר קלות).
אני: נשמע שמתקיימת בך ציפייה בריאה שאדע לזהות היכן את נמצאת ומה מתחולל בך.
שירה: בטח היו לי גם ציפיות בעבר.
אני: ומה קרה להן?
שירה: ערפו את ראשן.
א: אוי, לא פלא לכן, שכשמתעוררות ציפיות בינינו את דואגת מה יעלה בגורלן.
שירה:את יודעת את שאר מילות השיר?
אני:" יש אי שם, מישהי חושבת עלייך
מישהי רוצה אותך נורא, יש אי שם
שיר לך שרה, שיר עצוב סנטימנטאלי,
שיר שלא משאיר אותך לבד, שיר לך שרה".
אנחנו נשארות בשקט, יש תחושה של חרדת קודש, אחרי מספר דקות שירה אומרת:
שירה: בסוף נדליק משואה. יזמינו אותנו להר הרצל, כל-כך הרבה זמן אנחנו יחד.
אני: כזאת הכרה והוקרה ענקית נקבל על הביחד שלנו.
הדרך שעשינו מהלבד לביחד, קשורה בעיני לאותה נוכחות משתתפת. אלמלא ההשתתפות, לא יכלה היתה להתהוות תחושת יחד.נתן לשמוע כיצד היחד קיבל את הרציפות והמרחביות שלו. זאת מאחר וההוויה קשורה לחוויות הקיום במרחב הזמן.
ההנחה, שצורך מוחייאה זקוק למרחב מחייה, כלומר למרחב מתאים, מתוארת לא מעט בספרות, גם אם לא נוסחה כך. בריטון (25) מתאר את אחד המצבים הייחודיים של התאמה לצורך, בדוברו על מטופלים בעלי עור דק . אלה מצבים בהם מתקיים הצורך בהבנה מהאובייקט הראשוני, מלווה באימה של לא להיות מובן, באופן שהוא מכנה אי הבנה מליגנית. במצבים אלה מתקיים צורך נואש בהסכמה על מנת לסלק כל אפשרות של אי הסכמה המקושרת עם אי הבנה. הוא מוסיף כי הצורך בהסכמה הינו ביחס הפוך לציפייה לפגוש הבנה, כלומר, כאשר מתקיימת הציפייה להבנה, נתן לשאת חילוקי דעות, כאשר לא מתקיימת כל ציפייה להבנה, הצורך בהסכמה הנו אבסלוטי. כשזה המצב באנליזה הוא אומר ."Then submission not understanding is required"
בריטון מצדד בעמדה של מותאמות ושל וויתור על ההבנה רק כאשר קיים בלתי נסבל עבור המטופל. אפשרות אחרת להבין צורך זה בהסכמה, הינה שהמטופלת צריכה לדבר כדי שישמעו אותה, זהו המצב שהופך אותה לקיימת. תוכן הדברים אינו בהכרח תוכן להבנה או לפענוח, אלא שמעצם ההקשבה של המטפל הוא מתקף את קיומה. כשהמטפל מדבר, הוא כבר מתקף את קיומו הוא, דבר שהמטופלת אינה יכולה לשאת.
אייגן , הרחיב את דבריו של בריטון והתייחס למאמץ הנדרש מהמטפל, על מנת לצאת מהצורה של עצמו בכדי להתאים עצמו לצורה הייחודית שבלעדיה לא יוכל המטופל לשאת את נוכחותו :"The analyst must grow the equipment usable for the particular analysis at hand. Who knows what twists and turns of the self this must take ? Let us say it who knows how he will have to twist himself out of shape for a particular person who could not bear to be with him otherwise" (26, עמוד 84 ).
למרות ההרחבה בדבריו של אייגן, גם הוא משתמש בשפה מבנית. למטפל הנוכח בטיפול ישנה צורה מסוימת, והוא מוכן ל"כופף" את עצמו על מנת שצורתו תתאים למטופל שאינו יכול אחרת. לעיתים אנו אכן נדרשים למאמץ זה או אחר, אך יותר משהדבר מעיד על המטופל שלנו, מעיד הדבר בעיקר על האופן שבו פגשנו אנו את המטופל.
בכתביהם של קוהוט ושל ויניקוט נתן למצוא דוגמאות לנוכחות טיפולית מותאמת לצורך אם כי שניהם נמנעו מלהמשיג נוכחות טיפולית זו. קוהוט (20 ) למשל מספר לנו על מטופל שלו אשר פתח את הפגישה הראשונה באנליזה בבקשה לדחות את התשלום בכמה חודשים. הוא הסביר שהוא רוכש נכס באתר נופש ועליו לתת דמי קדימה על חשבון הרכישה. הוא בקש לדעת האם קוהוט יהיה מוכן להמתין עם התשלום. קוהוט מציין שלאחר היסוס ענה שכן, שיש באפשרותו לחכות עם התשלום. הוא הוסיף שהוא מחשיב את הסוגיה המציאותית שבגללה הציג המטופל את בקשתו וכי ייתכן והם יבינו את המשמעויות הנוספות של הבקשה ושל היענותו לבקשה במהלך האנליזה. נתן לשער, שאילו היה קוהוט מבין ומפרש את בקשתו של המטופל כהתנגדות, הייתה תחילתה של אנליזה זו נראית אחרת לגמרי, אם בכלל. בתגובתו זו הצטרף קוהוט למרחב החוויה ולא הסתפק בלדבר על החוויה. בכך הוא פועל בשונה מהמלצותיו, שכן איננו רואים פה את שלב ההבנה וההסבר אלא הצטרפות למרחב הצורך. מה אפשר לקוהוט, לאחר היסוס, להיענות לבקשה זו כבר בפגישה הראשונה, טרם הבנתו את משמעותה הפנימית של הבקשה? מדובר כאן בעיני, בעמדה טיפולית בסיסית, המניחה שישנם מצבים בהם יתבטא צורך באופן שמשמעותו עדיין אינה מובנת. אך ניתנת ההסכמה של המטפל, ובמקרה זה ההסכמה מראש, להתרחשות הדבר בגבולות האפשר. זאת בהנחה, שהתרחשות זו מאפשרת את התנאים החיוניים להתפתחות, שכן צורך השואף להתבטא, יחפש את הדרך לבוא לידי ביטוי. כלומר שהבקשה של המטופל מובנת כביטוי של צורך, והמטפל מסכים
להשתתף בהתרחשות. זוהי שפת הצורך: שפה של הסכמה של השתתפות, שפה של מפגש ושל התרחשות. במקרה שלפנינו הבנתו של קוהוט את בקשת המטופל התרחבה במהלך האנאליזה. תחילה הוא מציין שהמטופל התחיל את האנאליזה בפעולה שביטאה את התקווה, שאנליזה זו תהיה למענו ולא למען האנליטיקאי. כלומר שמאחורי הרובד הגלוי של בקשתו של המטופל להשהות את התשלום, מונחת התקווה והמשאלה, שצרכיו שלו הם שיהיו במרכז. ובהמשך, שנים אחר-כך, הם הבינו שלקניית הנכס הייתה משמעות מאד מיוחדת עבור המטופל. ובבקשתו להשהות את התשלום משום קניית הנכס, הוא בקש את תמיכתו והצטרפותו של קוהוט לצעד שסמל עבורו את פרישת יכולותיו. הוא היה זקוק לכך שהאנליזה תתחיל בהסכמתו של קוהוט להשתתף במהלך זה שהיה כה משמעותי עבורו. זאת על רקע של אם דיכאונית ואב מזלזל, אשר לא נתנו הכרה לצורך הטבעי שלו להפגין את יכולתו.
ויניקוט (27 ), מספר על מטופלת שהייתה זקוקה לפגישה שאינה מוגבלת בזמן, ומאחר ויכול היה לקיים פגישה כזו פעם בשבוע, הם נפגשו אחת לשבוע תחילה למשך שלש שעות ובהמשך למשך שעתיים. הגמישות וההתאמה קרבו לתחושה האשלייתית של "זמן ללא הגבלה". מכאן שמרחב הצורך מאופיין גם במרחב אשלייתי המבוסס על איזון עדין בין אשליה למציאות.
בולאס (28 ) הדגיש את חשיבותו של איזון עדין זה. בהמשגתו הוא מבחין בין תחושת destiny לבין תחושת fate . אדם המרגיש fated הוא טוען, הינו אדם אשר לא הרגיש את המציאות מסייעת ומותאמת לביטויי העצמי שלו. תחושת הdestiny לעומת זאת קשורה לדרך המובילה את האדם למימוש עצמי. לסביבה תפקיד מרכזי ביצירת התחושה של האפשרות לממש את העצמי בעולם, ובעקר ליכולתה של האם לשאת ולקיים את האשליה של התינוק שלה שהוא יצר את העולם. תהליך ההתפכחות, באם מתרחש בהתאמה ובאופן הדרגתי, ישאיר את הרישום הפנימי ובהמשך את התחושה הפנימית של האדם שהוא זה היוצר את עולמו שלו בדרגה זו או אחרת. בולאס מספר לנו על מטופל פראנואידי שהיה אצלו באנאליזה, ושהשעות עמו מולאו בדיווחים רודפניים כיצד אנשים מסתכלים עליו, ובמחשבות נקמה שלו. פרשנויות טרנספרנציאליות נהדפו בטענה שהוא סומך על המטפל ואינו חושד בו. לאחת הפגישות נכנס המטופל עם חיוך, ובולאס מציין כי שאל אותו בנימה משחקית אם הוא ישמור לעצמו את סיבת החיוך או שישתף. המטופל בתגובה להזמנה זו שתף בתוכן הפנטזיה אשר עוררה בבולאס צחוק, והוא מציין את ההקלה שהיתה למטופל מתגובתו זו. הוא ברך את המטופל על כך שיצר פנטזיה מתוחכמת שלא נתן יהיה לפרשה. במהלך השבועיים הבאים הגיע המטופל עם סיפורים מלאי הומור. בתקופה זו ואחריה, חל שינוי באופן שבו השתמש במטפל. למרות שהיה עדיין מהוסס, גבר בטחונו בכך שהוא נתפס בצורה אוהדת יותר. באמצעות ביטוי רגשותיו הוא ביסס תחושה עצמית אחרת בנוכחותו ובעזרתו של המטפל. בולאס מדגיש שאין כוונתו בתחושה הקשורה לרמת המודעות של התכנים אלא לחוויה, שהתאפשרה בזכות הרשות שנתנה לשחק. דבריו של בולאס נוגעים בעיני באיזון העדין שבין איכויות טיפוליות שונות: איכות מתבוננת-מפרשת במובן הקלאסי של הפירוש, ואיכות משתתפת.
ניתוח העמדות התאורטיות כפי שהובאו, מתחילות ממותאמות לצרכי המטופל במצבים בלתי נסבלים, כלומר כשהתחושה היא שאין כל אפשרות אחרת, וממשיכות לעבר מותאמות כעמדה טיפולית, שאינה שמורה רק למצבים קיצוניים. ההנחה היא שכאשר המטופל חש בנכונות של המטפל לחפש את מה שיורגש על ידו , כלומר ע"י המטופל כמתאים, הוא יגיב בד"כ בסוג של רגיעה בנוגע לצרכים שעולים, שכן המטפל אינו נתפס כמי שנאבק בצרכים אלו ולכן אין צורך בנואשות אשר תבהיר שעליו לחפש דרך מתאימה יותר.

היענות לצורך כמקרה פרטי של מרחב הצורך

התבוננות בחלק מהדוגמאות שהבאתי לעיל, מצביעה על הנכונות להתאמה, הבאה לידי ביטוי במחווה זו או אחרת (זמן אצל ויניקוט, הלוואה אצל קוהוט). אפשרות זו של מחווה מעלה את נושא הacting במובן של .acts of communicating פרויד , העלה את האפשרות של הזכרות דרך פעולה. "נוכל לאומר שהמטופל אינו נזכר בדבר ממה שנשכח והודחק, אלא פועל את הדברים הוא משחזר אותם לא כזיכרון אלא כמעשה" (29, עמוד 116 ). בהערת העורך לתרגום מציין ברמן (30) כי במקור מופיע הביטוי במקרה של דורה, במשמעות של לפעול וגם לשחק, אלא שסטריצ'י תרגם את הביטוי כacting out והמונח קבל קונוטציה שיפוטית שלילית של פעולה במקום דבור. כניסתן של פעולות ע"י המטפל אינם דבר פשוט. עולה החשש שהתאמה לצורך הבאה לידי ביטוי במחווה זו או אחרת תביא עמה פגיעה במשמעות הסמלית של עבודתנו הטיפולית, וכתוצאה מכך תתעורר מה שבלינט כנה כרגרסיה מליגנית (31). רגרסיה זו באה לידי ביטוי בתובענות גוברת, כאשר סיפוקו של צורך אחד מוחלף בצורך אחר, בצורה של דרשנות ודחיפות גוברים. זאת לעומת רגרסיה תרפויטית שבה מתקיים ביטוי סימבולי בצורה של הכרה בצורך, המוביל לתחושה של החלמה. באקל (32 ) בוחן מחדש את ההנחות של באלינט סביב רגרסיה ומציע לבדוק את סוג הרגרסיה לפי המקור שלה, כלומר למה מגיב המטופל ברגרסיה. רגרסיה טיפולית מתרחשת כתוצאה של מושקעות אמפתית ויצירת תשתית של בטחון. רגרסיה מליגנית מתרחשת כתוצאה של כשל חמור של זולתעצמי, במצבים של עצמיות פגיעה. בעיני יש אף להפריד בין צורך אינטנסיווי ככל שיהיה לבין דרשנות, המהווה פעמים רבות גלגול של צורך שלא נתנה לו עדיין הכרה. נגיעה במקום הנכון בדרך כלל מביאה להרגעת הדרשנות, כשם שנגיעה במקום הלא נכון מגבירה את הייאוש והחרדה. משמעות המחווה כאקט טיפולי מעוגנת גם בתפיסתו של קוהוט את האמפטיה כתופעה התפתחותית. לכן יהיו מצבים בהם תתקיים הזדקקות לאמפטיה במובנה הממשי, כלומר מחווה זו או אחרת. אוסיף ואומר כי ההיענות לצורך מהווה בעיני מקרה פרטי של מרחב הצורך. גם כאשר אזור המפגש עם הצורך הינו בצורה של מחווה משמעותה הנה סימלת. במובן זה שנוכחות מותאמת ויצירתית יוצרת חוויה של מותאמות "רגע של התאמה" ובכך מאפשרת את תחילתה של ההכרה והאמונה באפשרות שהעולם (או משהו בעולם) יוכלו לספק חוויות כאלו., חוויה זו היא המאפשרת לפתח עמדה סובלנית לעובדה שהסביבה אינה יכולה להיות בהתאמה תמידית . שטרן (33) כנה זאת "המשהו הנוסף על הפרשנות", בהדגישו את המערכת העדינה לאיזון הדדי (אך לא סימטרי) שבין המטפל למטופל.
ניסיון להמשגתה של נוכחות זו נתן למצוא במושג של באקל "optimal
responsiveness " (16 ) . תרגום המונח לעברית כתגובתיות אופטימלית מהווה פשרה, משום שהמונח באנגלית כולל לא רק תגובתיות (בתגובה ל) אלא גם היענות (פניה ל). בכל מקרה הוא רואה בנוכחות טיפולית זו את הדרך בה מתקשר המטפל את הבנתו למטופל "acts of communicating". ההקשבה האמפטית והמכוונות לעולמו הפנימי של המטופל, מהווים את הדרך בה המטפל לומד לזהות ולהבין מהו הצורך בזמן מסוים, תגובתיות אופטימלית מהווה את הדרך בה הוא מעביר הבנה זו.
לסיכום,,מרחב הצורך הינו במהותו מרחב ההוויה. כלומר מרחב המרחיב אפשרויות, ומאפשר את התמוססותן של הפורמציות הקיימות, כך שהעצמי יוכל להיות במצב של טרנספורמציה. הרחבתו ומימושו של פוטנציאל זה, תלוי באופן הצטרפותו של המטפל למרחב. מדובר בנוכחות טיפולית השונה מנוכחות מפענחת או מפרשת במובן הקלאסי. נוכחות שנתן לתארה כמבוססת על חיפוש אחר הדרך המתאימה לפגוש את הצורך. זאת בהנחה שההפך מתסכול אינו סיפוק אלא מפגש מתאים. חיפוש זה מצריך הסכמה מצדו של המטפל לחפש ולהקשיב, למה נחווה כמתאים ע"י המטופל.
כך למשל האופן בו זיהה בולאס את החיוך של המטופל שלו בוויניטה שהובאה בגוף המאמר, מהווה בעיני הצטרפות אשר אפשרה למוסס את הפורמציות הפראנואידיות. בולאס לא רק זהה את החיוך אלא בקש להשתתף בסיבות לחיוך זה, וכתוצאה מכך שתף אותו המטופל בפנטזיות מלאות החיים שלו. התמוססות הפורמציות הפראנואידיות התרחשה לא באמצעות תסכול אופטימלי ולא באמצעות פרשנות , אלא בעזרת מפגש מתאים, מזמין ומשתתף. זוהי אכן שפת הצורך, שפה של הסכמה, של השתתפות ושל מפגש.

ביבליוגרפיה

1. Breur, J., & Freud, S. (1893-1895). Studies on Hysteria. S.E.2. London
2. Hogarth Press, 1955.
3. Bromberg, P.M. Hysteria, Dissociation, and Cure: Emmy von N. Revisited. Psychoanal. Dial., 6:55-71, 1996.
4. פרויד, ז. (1913). על פתיחת הטיפול. מתוך: זיגמונד פרויד הטיפול הפסיכואנליטי. עורך: ערן רולניק, עורך ראשי: עמנואל ברמן הוצאת עם עובד עמודים: 99-113 , 2003.
5. פרנצי, ש. (1928) האלסטיות של הטכניקה הפסיכואנליטית. מתוך: שנדור פרנצי בלבול השפות בין מבוגרים לילד.עריכה:עמנואל ברמן הוצאת עם עובד עמודים:160-169, 2005.
6. פרנצי, ש. (1919). על הטכניקה הפסיכואנליטית. כנ"ל עמ' 107-115
7. ברמן, ע. , הקול האחר: שנדור פרנצי ותרומתו לטיפול הפסיכואנליטי. מבוא מתוך: שנדור פרנצי בלבול השפות בין מבוגרים לילד. עריכה עמנואל ברמן הוצאת עם עובד עמודים 11-70, 2005.
8. קולקה, ר. בין טרגיות לחמלה, מתוך :הינץ קוהוט: כיצד מרפאת האנאליזה. עורך: קולקה רענן. עמודים: 13-52 , עם עובד 2005.
9. Balint, M. The Disagreement between Freud and Ferenczi, and its Repercussions. The Basic Fault Therapeutic Aspects of Regression. Northwestern Univ. Press. Evanston, Illinois Pp.149-156 1968.
10. Freud, S. (1914). On Narcissism: An Introduction. S.E:14:73-102. London: Hogarth Press, 1957.
11. Kohut, H. (1966). Forms and Transformations of Narcissism. In: The Search for the Self, Vol.1. Ed. P.H. Orenstein. N.Y.: Inter. Univ. Press pp.427-460 1978.
12. Winnicot, D.W. (1954). Metapsychological and Clinical Aspects of Regression within the Psycho-Analytical Set-up. In: Through Pediatrics to Psychoanalysis. London, Tavistock, pp. 278-294, 1958.
13. Ogden, T.H. The Mother, the Infant, and the Matrix in the Work of Donald Winnicot. In: The Matrix of the Mind. Jason Aronson N.J. pp. 167-231 1986.
14. Bion, W.R. Learning from Experience. London: Heinemann 1962.
15. Wadell, M. Inside Lives Psychoanalysis and the Development of the Personality. Routledge: N.Y pp. 27-40 1998.
16. Kohut, H. The Analysis of the Self. N.Y.: International Univ. Press 1971.
17. Bacal, H. Optimal Responsiveness and the Therapeutic Process. Progress in Self Psychology. Vol. 1. Ed. A. Goldberg N.Y. Guildford Press pp. 22-227 1985.
18. ויניקוט , ד.נ. אובייקטים של מעבר ותופעות מעבר. מתוך: ויניקוט, ד.נ. משחק ומציאות. עורך: רענן קולקה. עם עובד 1995
19. Ornstein, A. The Dread to Repeat: Comments on the Working through Process in Psychoanalysis. J. Amer. Psychoanal. Assoc. 39, pp.377-398, 1989.
20. קיטרון, דוד. כפיית החזרה ופסיכולוגית העצמי, בין הימנעות מכשילה להזדמנות חדשה. שיחות כרך י"ט עמ. 58-52, 2004 .
21. קוהוט, ה. (1984). השפעתה המרפאת של האנליזה:אמירה ראשונית המבוססת על ממצאי פסיכולוגית העצמי. מתוך: קוהוט, ה. כיצד מרפאת האנליזה? עורך: רענן קולקה.תל-אביב: עם עובד, 2005.
22. Kohut, H. Consciousness, Unconsciousness of the Self. In: The Chicago Institute Lectures' 1996 pp.227-242, 1975.
23. קוהוט, ה. (1984). השפעתה המרפאת של האנליזה, הערכה מחדש של פסיכולוגיית העצמי את התהליך התרפויטי. מתוך: קוהוט,ה. כיצד מרפאת האנליזה? עורך:רענן קולקה. תל-אביב: עם עובד, עמודים 142-172, 2005.
24. Tamir, Y. The Empathic Interpretation: The Interpretative Process from the Vantage Point of Self Psychology. Presented at the 18th GPF Conference at Vikmoura, Portugal 2005.
25. Winnicot, D.W. (1951). Transitional Objects and Transitional Phenomena in: Through Pediatrics to Psycho-Analysis. London The Hogarth Press Pp. 229-242, 1975
26. Britton, R. Hyper-Subjectivity and Hyper Objectivity in Narcissistic Disorders.הרצאה שנתנה ביום עיון של האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית ת"א 2000
27. Eigen, M. Psychic Deadness. Jason Aronson Inc. London. 1996.
28. ויניקוט, ד.ו. משחק, פעילות יצירתית וחיפוש עצמי. מתוך: ויניקוט, ד.ו. משחק ומציאות. עורך: רענן קולקה, ת"א עם עובד, 1995
29. Bollas, C. The Destiny Drive. Forces of Destiny. Free Association Books. London Pp.23-49, 1989.
30. פרויד, ז. (1914). היזכרות, חזרה ועיבוד. מתוך: זיגמונד פרויד הטיפול הפסיכואנליטי. עורך :רולניק ערן, עורך ראשי: עמנואל ברמן. ת"א עם עובד 2003.
31. ברמן, ע. המסע הארוך: דרכו של פרויד אל שיטת הטיפול הפסיכואנליטית, דרכיה של שיטת הטיפול הפסיכואנליטית מאז פרויד. הטיפול הפסיכואנליטי. פרויד, ז. הוצאת עם עובד. 2003
32. Balint, M. The Bening and the Malignant Forms of Regression. The Basic Fault. Northwestern Univ. Press. Evanston, Illinois. Pp. 119-148 1968.
33. Bacal, H. Notes on Some Therapeutic Challenges in the Analysis of Severely Regressed Patients. Psychoanalytic Inquiry, 1:29-56 1981.
34. Stern, D.N. Non-Interpretive Mechanisms in Psychoanalytic Therapy: The "Something More" Than Interpretation. Int. J. Psych. Anal. 79. pp. 903-921, 1998.

The Participation of the Analyst in the Area of Need

Rinat Rav-Hon

Program of Psychotherapy, Tel-Aviv Univ.

Abstract This paper offers an additional contribution to the conceptualization of the therapeutic presence, which assumes that the pathway to the development of the self is by means of the environments correspondence to its needs. These needs are revived in therapy by narcissistic transference. This brings about not only hope that the present environment will succeed in a late but adequate adaptation but also the anxiety from repetition of past failures in a way that the old self-defecting